Radiotherapie bij volwassenen

De Bestraling

Hersentumor radiotherapie bestraling

Voorbereidingen voor de bestraling

Nadat de diagnose hersentumor is gesteld kan in bepaalde gevallen bestraling als (bij)behandeling gekozen worden. De behandelende arts verwijst de patiënt dan tijdelijk door naar de afdeling radiotherapie. Daar komt de patiënt voor een kennismakingsgesprek bij de bestralingsarts, de radiotherapeut. In het eerste gesprek wordt ook door die arts weer geïnformeerd naar de ziektegeschiedenis, recente onderzoeken en eventuele behandelingen, gevolgd door een lichamelijk onderzoek. Hij bekijkt de situatie nogmaals goed vanuit het oogpunt van radiotherapeutisch behandeling. Daarbij komen ook zaken als de conditie en eventuele problemen/klachten van de patiënt op dat moment aan de orde. Ook bekijkt de radiotherapeut daarbij de eerdere scans (CT-scan of MRI) en laboratoriumuitslagen en overlegt dit met de primaire behandelende arts. Wanneer de radiotherapeut het eens is met de keuze voor bestraling begint de behandeling aldaar, eventueel naast de andere lopende (behandel) trajecten. De radiotherapeut zal de patiënt dan uitleggen wat de bestraling inhoudt en hoe vaak de patiënt moet komen. Dit kan van enkele dagen tot wel zes weken dagelijks zijn, afhankelijk van de situatie. Het doel van de bestraling, de verwachtingen en de mogelijke bijwerkingen worden dan ook besproken.

Op een volgende afspraak op de afdeling radiotherapie wordt de patiënt op een behandeltafel gelegd. Dit gebeurt in dezelfde positie waarin de bestraling zal plaatsvinden. Er wordt dan eerst een masker gemaakt dat aan de tafel kan worden vastgeklikt. De reden van dit masker is er voor te zorgen dat het hoofd van de patiënt tijdens de bestraling stil blijft liggen. Vervolgens wordt dan het bestralingsgebied met een CT-scan in beeld gebracht. Veelal maakt de radiotherapeut ook gebruik van eerder gemaakte CT’s of MRI’s om de tumorpositie precies te bepalen. Behalve het zo precies mogelijk bestralen van de tumor, wordt hierbij uiteraard ook rekening gehouden met het sparen van gezonde organen. Als dat allemaal in kaart gebracht is worden de instel lijnen voor de bestraling met een stift op het bestralingsmasker getekend. De procedure van het maken van het masker wordt in het volgende filmpje in beeld gebracht.

De bestraling

Doorgaans enkele dagen daarna wordt begonnen met de eerste bestraling. In de bestralingsruimte wordt de patiënt door laboranten geholpen. Dit zijn gespecialiseerde verpleegkundigen van een afdeling radiotherapie. Als de patiënt op de behandeltafel heeft plaatsgenomen wordt het masker over het hoofd gelegd en met drukkers achter de oren aan de tafel bevestigd. Daarna wordt aan de hand van de instellijnen op het masker het bestralingsapparaat nauwkeurig in positie gebracht. Hierna gaan de laboranten naar de controlekamer, van waaruit de bestraling verder wordt geregeld. Zij kunnen de patiënt daar op een monitor goed zien en met die patiënt spreken via een intercom.

De hersentumor wordt vanuit meerdere kanten bestraald. De bestraling zelf duurt kort, slechts enkele tientallen seconden. Ook de bestralingsafspraak duurt daardoor hooguit 10 tot 15 minuten. De bestraling zelf doet geen pijn. Soms kan een bestralingsbehandeling wat langer duren afhangelijk van de gebruikte techniek en hoeveelheid straling (dosis) die in het behandelplan van de patiënt bepaald zijn.

Afhankelijk van de benodigde bestralingsdosis wordt er dagelijks bestraald. Doorgaans gebeurt dit vijf dagen per week. Voor de behandeling van hersenmetastasen is de bestraling beperkt tot een aantal dagen. Bij een radicale bestraling van astrocytomen kan de bestralingsperiode oplopen tot zes of zeven weken. Bij een behandelingen van meerdere weken, komen patiënten tussendoor regelmatig voor controle bij hun radiotherapeut langs.

Bijwerkingen van de bestraling

Bijwerkingen van radiotherapie bestraling

Tijdens de radiotherapie kunnen er klachten optreden.

Bijwerkingen van radiotherapie kunnen worden onderscheiden in vroege bijwerkingen en late bijwerkingen.

Vroege bijwerkingen (binnen enkele weken):

• Vermoeidheid of algemene malaise is een veelvoorkomend probleem gedurende en na de bestraling.
• Concentratieverlies is een veelvoorkomend probleem gedurende en na de bestraling.
• Haaruitval treedt vrijwel altijd op na bestraling van een hersentumor. Alleen het haar van de bestraalde hoofdhuid valt uit. De uitval begint niet meteen en neemt meerdere weken in beslag. Bij het kammen of borstelen zal de patiënt merken dat eerst haren en later plukken zullen meekomen. Indien de bestraling wordt beperkt tot de tumor zal de haaruitval alleen plaatselijk optreden. Als het hele hoofd wordt bestraald, bijvoorbeeld bij hersenmetastasen, zal al het haar op het hoofd uitvallen, maar er zal dus geen haar uitvallen van de snor, baard of elders op het lichaam. Bij veel kinderen komt het haar terug, bij volwassenen is het  onzeker of het haar terugkeert. Soms kan het ook lang duren en zelden is de haargroei zo dicht opeen als voorheen.
• De huid waar wordt bestraald kan gevoelig en droog worden en extra gevoelig voor zonlicht. De arts kan daarvoor een crème voorschrijven. En het is raadzaam om het hoofd niet aan de zon bloot te stellen door het dragen van een pet of ander hoofddeksel.
• Hoofdpijn, misselijkheid en braken kunnen een gevolg zijn van hersenoedeem (vocht) door de bestraling, maar dit hoeft niet. In uitzonderlijke gevallen kan het een teken zijn van tumoractiviteit. Meestal kunnen deze bijwerkingen met pijnstillers, anti-misselijkheidsmiddelen of met dexamethason behandeld worden. Mochten deze klachten in hevige mate aanwezig zijn, dan dient men contact op te nemen met de behandelend arts.
• Misselijkheid komt soms voor, hetgeen met medicijnen kan worden verholpen
• Als een groot deel van de hersenen wordt bestraald kan na ongeveer vier tot zes weken een soort griepachtige periode ontstaan, met koorts, slaperigheid en/of hoofdpijn, die spontaan weer over gaat.

Om klachten te verminderen kan het medicijn dexamethason worden voorgeschreven. Bij veel kinderen lukt het toch om een deel van de dag gewone dagelijkse dingen te doen en gedeeltelijk ook naar school te gaan naast de bestraling.

Late bijwerkingen (na enkele maanden tot jaren):

Met name jonge kinderen zijn gevoeliger voor de late effecten van de bestraling. Bestraling wordt daarom zoveel mogelijk achterwege gelaten in de eerste levensjaren.

• Littekens in de hersenen worden gekenmerkt door achteruitgang van het concentratievermogen en van het korte termijn geheugen. Dit zijn de belangrijkste late probleem die optreden bij volwassen patiënten. De intelligentie, dat wil zeggen het vermogen om problemen op te lossen, blijft meestal wel behouden. Hoewel hier beschreven onder de bijwerkingen van radiotherapie, komen deze concentratie en geheugenproblemen bijna even vaak voor bij onbestraalde patiënten. De ernst van deze problemen wordt geaccepteerd als een onvermijdelijk gevolg van een levensbedreigende ziekte. In het gesprek met de radiotherapeut wordt uiteraard ook aandacht besteedt aan belangrijke zaken als te verwachten kwaliteit van leven na de behandeling.
• Denkvermogen/intelligentieverlies bij kinderen: Radiotherapie kan hersenschade met intelligentieverlies geven wanneer hersenbestraling op de kinderleeftijd wordt gegeven. De hersenen maken de grootste ontwikkeling door in de eerste levensjaren. Hoe vroeger de bestraling moet worden gegeven, des te ernstiger het blijvend letsel kan zijn. Daarom wordt hersenbestraling bij kinderen zo lang mogelijk uitgesteld, bijvoorbeeld door eerst chemotherapie te geven.
• Hormonale stoornissen kunnen optreden na bestraling van de hypofyse. De hypofyse maakt een aantal hormonen die belangrijk zijn voor onder andere de functie van de schildklier, de bijnieren, de geslachtsorganen, en voor de groei. Als één of meer van deze hormonen uitvallen kunnen ze doorgaans door medicijnen worden vervangen.
• Droge ogen kunnen optreden als een hersentumor direct achter het oog bestraald moet worden.
• Achteruitgang van het gezichtsvermogen kan optreden als een tumor in of nabij het oog tot een hoge dosis bestraald moet worden. Vooral de ooglens is gevoelig voor bestraling; indien een bestraling absoluut onvermijdelijk is, kan een troebele lens vervangen worden door een kunstlens.

Palliatieve radiotherapie

Palliatieve radiotherapie kan soms kortdurend worden uitgevoerd als genezing niet meer mogelijk is. Bij een groot deel van de kinderen kan dit klachten van de tumor tijdelijk doen verminderen.

Vormen van radiotherapie

Vormen van radiotherapie

Conformele radiotherapie en intensiteit gemoduleerde bestraling

Bij de bestraling van hersentumoren wordt gewoonlijk gebruik gemaakt van twee tot vijf stralenbundels die achtereenvolgens vanuit verschillende richtingen worden gegeven. De bundels zijn voor iedere patiënt individueel gevormd naar de tumor. Hierbij spreekt men van conformele lokale radiotherapie. Als daarbij ook nog de sterkte van iedere bundel per patiënt wordt aangepast, spreekt men van intensiteit gemoduleerde radiotherapie (IMRT). Vergelijkbare behandelingen worden VMAT en RapidArc genoemd. Op het bestralingsapparaat worden tegenwoordig vaak foto’s gemaakt. De patient krijgt hier meestal geen uitslag van omdat deze foto’s alleen worden gebruikt voor een zo precies mogelijke bestraling.

Sommige tumoren  waaronder het medulloblastoom neigen tot verspreiding van de losse tumorcellen door het centraal zenuwstelsel. Dan is het noodzakelijk om niet alleen de plaats van de tumor te bestralen maar ook het gehele centrale zenuwstelsel, zogenaamde craniospinale radiotherapie.

Stereotactische radiotherapie

Voor kleine diepliggende tumoren kan de precisie vergroot worden door een groot aantal zwakke bundels uit veel richtingen op de tumor te richten. Het gevolg hiervan is een hele hoge dosis straling, met in de omgeving maar een geringe hoeveelheid. Als stereotactische bestraling slechts een keer gegeven wordt, spreekt men ook wel van stereotactische radiochirurgie. Het technische principe van stereotactische radiotherapie en van radiochirurgie is hetzelfde. Stereotactische bestraling kan even goed gegeven worden met een daartoe uitgeruste lineaire versneller (Linac) of een alternatieve behandelmethode zoals GammaKnife of Cyberknife.

Stereotactische bestraling is in het bijzonder van waarde voor de behandeling van diepliggende maar goedaardige vaattumoren in de hersenen. Ook kleine goedaardige tumoren van de gehoorszenuw (zogenaamde brughoektumoren), kleine tumoren van de hersenvliezen (kleine meningeomen) en van de oogzenuw, en patiënten met een beperkt aantal uitzaaiingen (hersenmetastasen) kunnen goed stereotactisch bestraald worden. Grote en grillige tumoren kunnen meestal niet stereotactisch bestraald worden.

Met Stereotactische radiotherapie is het vooral ook mogelijk om een zeer klein resterend stukje tumorweefsel met een hoge dosis heel exact te bestralen. De laatste jaren wordt een klein deel van de kinderen ook voor protonenstraling doorverwezen, omdat de late gevolgen van dergelijk bestraling mogelijk minder kwalijk zijn door de meer op de tumor gerichte bestraling. De afweging voor een dergelijke keuze wordt gemaakt aan de hand van berekeningen van de radiotherapeut.

Inwendige bestraling (brachytherapie)

Bij inwendige bestraling (brachytherapie) worden radioactieve bronnen vlakbij of in de tumor aangebracht. Op deze wijze kan heel lokaal een hoge dosis worden gegeven, waarbij het omgevende weefsel minder belast wordt. Het inbrengen van radioactieve bronnen in de hersenen vergt een operatieve ingreep, een zeer hoge precisie en wegens de radioactiviteit een zeer zorgvuldige nazorg. Voor de inwendige bestraling van hersentumoren wordt vooral gebruik gemaakt van radioactief iridium en jodium. In de praktijk wordt de methode maar zelden toegepast.

Protonenbestraling

Protonenbestraling bij een hersentumor

Wat is protonenbestraling?

Protonenbestraling is net als het "ouderwetse" fotonen bestraling een radiotherapievorm. Protonen en fotonen hebben allebei hetzelfde effect op de tumor. Het vernietigd de cellen waarop het gericht is. Toch zit er ook een groot verschil tussen deze twee vormen van röntgenbestraling.

Hiernaast op de plaatjes kun je dat verschil heel goed zien. Fotonen bestraling gaat dwars door het hoofd, en protonen bestralen is een zogenaamde "1 weg" bestraling. Je kunt als radioloog precies instellen waar de besraling exact ophoudt in het hoofd.

Wat betekend protonenbestraling voor de hersentumorpatiënt?
Omdat bestraling schade geven aan het hoofd, niet alleen aan de tumor, maar ook aan het weefsel erom heen gebruikt de specialist bestralingen in de behandeling het liefst maar 1 maal. Er is namelijk bekend dat stralingsinvloeden tot wel 2 jaar na behandeling schade veroorzaakt in het hoofd, en dus ook effect heeft op het vernietigen van de hersentumor. Deze latere bestralingsschade, wat littekens veroorzaakt en necrose, afstervend hersenweefsel, noemen we pseudotumor. Het lijkt op de witte vlekken van een hersentumor, maar er is geen cel-activiteit in zichtbaar (met PETscan aan te tonen) dus is het schade. Een hersentumorpatiënt kan dus jaren na de behandeling met bestraling opeens cognitief erg verslechteren.

Protonenbestraling geeft veel minder schade dan fotonenbestraling.
Vanwege het feit dat de radioloog er preciezer mee kan bestralen. Echter, een kwaadaardige hersentumor is per definitie altijd diffuus. Er zijn vaak hersentumorcellen tot wel 10 cm vanaf de kern van de tumor. Dus binnen de neuro-oncologie ligt de voorkeur daarom ook bij fotonenbestraling. Dr. Keith Black uit Amerika noemde de protonenbestraling "A damn expensive way to miss the tumour".  Echter, er zijn wel hersentumor waar protonenebestraling heel goed bij kan helpen, en of de voorkeur heeft. Dat zijn hersentumoren die in of tegen de hersenstam liggen. Die kunnen met fotonen niet worden bestraald, omdat de weefselcellen in de hersenstam niet tegen bestraling kunnen. Of kinderhersentumoren. Immers kinderbreinen zijn nog volop in de groei en ontwikkeling, die wil je (n eerste instantie) zo weinig mogelijk schade berokkenen om de hersentumor tot een halt te roepen. Ook meningeomen op moeilijk te bereiken plaatsen zijn geschikt voor protonenbestraling, omdat deze afgebakend zijn. Omdat protonenbestraling heel precies gericht kan worden, kan de radioloog een hogere dosis bestraling meegeven om de tumor te vernietigen dan bij fotonenebestraling. Dit is echter weer niet mogelijk als de tumor niet aan de oppervlakte van de schedel ligt.

Lees meer over protonenbestraling bij; Paul Schrerrer instituut Zwitserland, al meer dan 10 jaar bezig met protonen bestraling en hersentumoren. of kijk op de website van ons Nederlands protonen bestralingsziekenhuis in groningen UMCG Protonentherapiecentrum (GPTC)